|
|
СТАТЬИ
Современные серотонинергические антидепрессанты в терапии панического расстройства (опыт применения препарата циталопрам в амбулаторной практике)
Иванов С.В., Кадушина Е.Б., Захарчук Т.А.
Отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. – акад. РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН А.С. Тиганов)
Введение
Паническое расстройство относится к числу наиболее распространенных форм психической патологии среди амбулаторных пациентов, как в психиатрической, так и в общемедицинской практике [Смулевич А.Б., 2000]. Современные подходы к терапии панического расстройства предусматривают применение анксиолитиков и антидепрессантов. В числе наиболее перспективных лекарственных средств для лечения больных паническим расстройством, в первую очередь – в амбулаторной практике, рассматриваются антидепрессанты класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [Stein M.B., 1998]. По данным ряда исследований СИОЗС эквиваленты или более эффективны, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА) по степени воздействия на клинические проявления панического расстройства, а также значительно превосходят ТЦА по показателям переносимости и безопасности [Boerner R.J., Moller H.J., 1999]. В сравнении с высокопотенциальными бензодиазепинами СИОЗС обладают значительно менее выраженной поведенческой токсичностью (сонливость, нарушения внимания и др.) и не вызывают лекарственной зависимости.В числе современных антидепрессантов класса СИОЗС, наиболее перспективных для терапии тревожно-фобических расстройств, указывается циталопрам (торговое название в России - ципрамил).
Циталопрам обладает более специфичным и селективным фаракологическим профилем, чем другие представители СИОЗС, характеризуется хорошей переносимостью и практически не вступает в клинически значимые неблагоприятные лекарственные взаимодействия с другими лекарственными средствами, что подтверждено результатами применения этого препарата при терапии пациентов старческого возраста и больных с метаболическими нарушениями [Bezchlibnyk-Butler K., Aleksic I., Kennedy S.H., 2000].
На сегодняшний день противотревожный эффект циталопрама достоверно подтвержден результатами экспериментальных работ [Hascoet M. et al., 2000]. Однако в доступной литературе клинические доказательства эффективности и переносимости циталопрама при паническом расстройстве представлены лишь в единичных публикациях [Lepola U. et al, 1996; Lepola U. et al., 1998; Neuger J. et al., 2000], что определяет актуальность дальнейших исследований.
Методы и материал исследования
Целью настоящего открытого исследования, выполненного сотрудниками Отделения по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН на базе кабинета неврозов (поликлиника №171 г. Москвы) была оценка эффективности и безопасности циталопрама при терапии амбулаторных пациентов с паническим расстройством.Выборка сформирована из числа больных, обращавшихся за консультативной помощью в кабинет неврозов.
В исследование включались пациенты зрелого возраста, состояние которых на момент первичного обследования определялось паническим расстройством, как с явлениями избегающего поведения, так и без признаков агорафобии (диагностические рубрики F41.00 или F40.01 по МКБ-10). Исключались случаи коморбидности панического расстройства с расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра, хроническим алкоголизмом, наркоманиями, психотическими аффективными расстройствами, сопутствующими органическими заболеваниями ЦНС, тяжелой соматической патологией, аллергическими реакциями на циталопрам и другими тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе.
Циталопрам назначался курсом, на 8 недель, в стартовой суточной дозе 20 мг. Со 2-й недели терапии у пациентов, не обнаруживших положительной динамики при лечении стартовой дозой, допускалось повышение суточной дозы до максимально допустимой в исследовании - 40 мг в сутки.
Для верификации клинической динамики панического расстройства во время исследования и эффективности терапии использовались следующие инструменты: Шкала общего клинического впечатления (ШОКВ), Клиническая шкала тревоги Sheehan, Шкала фобий (модификация Marks-Sheehan), Шкала панических атак и приступов тревоги Sheehan. Главный критерий эффективности – выраженное/очень выраженное улучшение по ШОКВ на момент окончания терапии ципрамилом.
Оценка переносимости и безопасности предусматривала регистрацию побочных эффектов (по спонтанным жалобам пациента или результатам целенаправленного расспроса), контроль показателей веса, АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, клинических и биохимических анализов крови и мочи.
Исходную выборку исследования составили 30 пациентов (12 мужчин, 18 женщин, средний возраст 28 + 2,5 лет), страдающих паническим расстройством.
Длительность заболевания варьировала от 1 до 20 лет (в среднем 6,9 + 1,03 лет). Длительность обострения, послужившего поводом для назначения терапии циталопрамом, составила в среднем 4,2 ± 1,2 месяца (от 0,4 до 17 месяцев).
Клиническая картина панического расстройства определялась паническими атаками (развернутыми и субсиндромальными), а также явлениями тревоги ожидания повторного приступа. Среднее число развернутых панических атак за месяц составило 9,4 + 1,8 (от 1 до 22). Дополнительно регистрировались субсиндромальные панические атаки (явные признаки панического приступа, но число симптомов менее 4-х, требуемых по критериям МКБ-10) в среднем 8 + 1,4 (от 1 до 27) в неделю. Исходная средняя тяжесть (интенсивность) развернутых панических атак равнялась 7,9 + 0,4, субсиндромальных – 4,9 + 0,5 [оценка в баллах от 0 (нет атаки) до 10 (крайняя степень выраженности приступа)] .
Показатель тяжести сопряженной с паническими атаками тревоги ожидания варьировал от 4 до 90% (в среднем 52,8 + 4).
Явления агорафобии выявлены у 16 (53,3%) пациентов. Интенсивность избегающего поведения составила в среднем 1,6 + 0,3 балла [оценка от 0 (нет избегания) до 4 баллов (крайняя степень избегания)].
Наряду с паническим расстройством у 6 (20%) пациентов обнаруживались признаки кардиофобии, у 2 (6,7%) – лиссофобии.
Результаты исследования
Общая эффективность терапии циталопрамом в изученной выборке составила 70% (21 респондер). У 7 респондеров регистрировалось очень выраженное улучшение, у остальных 14 – выраженное улучшение по показателям ШОКВ. Сопоставимые показатели эффективности приводятся в других исследованиях [Lepola U.M. et al., 1998]. Переносимость терапии ципрамилом в целом была хорошей. Зарегистрирован только один случай преждевременной отмены препарата из-за побочных эффектов, причиной прекращения служило выраженное чувство тошноты.Число побочных эффектов с частотой > 5% ограничивалось сонливостью, тошнотой и диареей (10, 23 и 20% соответственно, таблица 1).
Таблица 1. Побочные эффекты на фоне терапии циталопрамом в изученной выборке (N = 30).
Побочный эффект Недели терапии
1
2
3-4
5-6
7-8
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Всего
10
33
8
27
4
13
4
13
1
3
Сонливость
1
3
3
10
2
7
2
7
1
3
Тошнота
7
23
4
13
2
7
2
7
0
0
Диарея
6
20
1
3
0
0
0
0
0
0
Озноб
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
Чувство жара
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
Повышенная потливость
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
В большинстве случаев побочные эффекты регистрировали в первые 10-14 дней лечения и в последующем редуцировались. Только у 2-х пациентов наблюдалась ретенция не резко выраженной сонливости в дневное время до 6-8 недель терапии.
При дифференцированном анализе результатов применения разных суточных доз установлено, что эффективная доза варьирует от 20 мг/сут (9 респондеров) до 40 мг/сут (12 респондеров).
Клинический эффект циталопрама отмечался к концу 1-й недели лечения в форме общего противотревожного действия – уменьшения чувства тревоги, связанного с тревогой ощущения физического напряжения и дискомфорта, повышение активности. Клинически значимые изменения объективных показателей наблюдались несколько позднее. Редукция показателя тяжести состояния по шкале ШОКВ отмечалась со 2-й недели терапии на уровне статистической тенденции (p = 0,06) и достигала степени статистически достоверной через 3 недели лечения (p = 0,04) (рисунок 1).
Аналогичная динамика исходных значений отмечается и в показателях частоты и интенсивности панических атак, а также тревоги ожидания.
Для анализа редукции отдельных симптомов тревожно-фобического расстройства дифференцированно оценивалась редукция факторов психической и соматизированной тревоги по Шкале тревоги Шихана. Фактор психической тревоги включает следующие показатели: дереализация, деперсонализация, чувство психической декомпенсации (самоконтроль / адекватность), приступы страха смерти или надвигающейся катастрофы, эпизоды депрессивного настроения после незначительной провокации или без нее, эмоциональная неустойчивость, зависимость от других, навязчивые мысли, напряжение / нервозность / тревожность; фактор соматической тревоги: приступы тахикардии, повышенная утомляемость, приступы тремора / сильной дрожи в теле, боль / давление в груди, приступы одышки / гипервентиляции, ранняя инсомния, приступы поперхивания / "кома" в горле, повышенное потоотделение, боли в голове / шее / спине, приступы жара в теле или озноба, приступы парестезии / онемения, приступы нарушения равновесия, приступы слабости в ногах, приступы головокружения / слабости, тошнота, диарея, нарушения сна. В результате установлена параллельная обратная динамика проявлений психической и соматической тревоги с достоверным и клинически значимым улучшением исходных значений через 2 недели лечения.
С целью выявления предикторов терапевтической активности циталопрама выполнен сравнительный анализ исходных клинических показателей панического расстройства в группе нонреспондеров (n=9) и респондеров (n=21). Выявлено, что в группе респондеров значимо преобладали спонтанные панические приступы при малой выраженности избегающего поведения. При этом степень избегающего поведения обнаруживала зависимость от тяжести и частоты панических атак. В группе нонреспондеров, напротив, преобладали атрибутивные [M. Kyrios, 1997] панические атаки, формирующиеся в ситуациях, связанных с избегающим поведением, а также стойкие явления агорафобии .
Заключение
Таким образом, препарат циталопрам является эффективным средством терапии панического расстройства. Препарат характеризуется быстрым терапевтическим действием без серьезных и стойких побочных явлений. При определении прогноза эффективности лечения циталопрамом следует учитывать пропорцию спонтанных панических атак и структуру коморбидности панического расстройства и агорафобии. Благоприятный прогноз терапии связан с преобладанием спонтанных панических приступов при явлениях агорафобии, выступающих в редуцированной форме и вторичных по отношению к тяжести и частоте панических атак [Mandel J., Klein D., 1969]. Прогноз терапии менее благоприятный, если в структуре панического расстройства преобладают атрибутивные (ситуационно обусловленные) панические атаки, сопряженные со стойким и интенсивным избегающим поведением.
