|
|
СТАТЬИ
Применение пароксетина (Паксила) в психоневрологическом диспансере
И.Л.Кузьмина, М.И.Беликов
Психоневрологический диспансер №3, г. Москва
Пароксетин – антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в нейронах ЦНС. Целью исследования было изучение эффективности пароксетина (Паксил, “SmithKline Beecham”) во внебольничной терапии депрессивных состояний. При оценке состояния больных использовали только клинические критерии, так как различные шкалы, широко применяемые в научных исследованиях для определения тяжести депрессии, почти неизвестны практическим врачам.
Наблюдали больных, проживающих на двух врачебных участках, которые обслуживаются ПНД №3 Москвы. Для лечения пароксетином было отобрано 34 больных в возрасте от 18 до 65 лет с депрессивными состояниями. Длительность болезни составляла от 1 до 18 лет. У 4 больных психические расстройства в прошлом отсутствовали, а депрессия возникла впервые; у 30 больных в анамнезе отмечалось от 1 до 15 эпизодов депрессивных состояний. У 18 человек имелась шизофрения, у 10 – маниакально-депрессивный психоз, у 4 – экзогенно-органический психоз, у 2 – реактивная депрессия. Больные были разделены на две группы: в 1-ю вошли 19 больных, у которых депрессия сопровождалась тревогой, во 2-ю – 15 больных с преобладанием тоскливо-апатических расстройств. У 15 больных 1-й группы наблюдались явления идео-моторного возбуждения, у 4 – заторможенность, у 2 – симптомы дереализации и деперсонализации, у 6 – ипохондрическая симптоматика, у 3 – персекуторный бред и галлюцинации. Для больных 2-й группы были характерны подавленность, потеря интересов, а также явления двигательной и речевой заторможенности. У 12 пациентов клиническая картина соответствовала классическому представлению о тоскливой депрессии с витальным аффектом, идеями самообвинения, малоценности, суточными колебаниями настроения. Ипохондрические, галлюцинаторные и бредовые расстройства в этой группе встречались гораздо реже (они были отмечены только у 3 пациентов) и не сопровождались тревогой. Состояние 4 больных было столь тяжелым, что им была показана госпитализация в психиатрическую больницу. Тем не менее, было решено попытаться провести лечение в амбулаторных условиях. Эта попытка оказалась удачной; при лечении пароксетином состояние всех 4 больных быстро улучшилось, а необходимость в госпитализации отпала; позже у них развилась стойкая ремиссия.
Все больные с повторными депрессивными состояниями в прошлом получали различные антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, людиомил, мелипрамин, прозак). Пароксетин во всех случаях был назначен впервые в начальной дозе 20 мг/сут (один раз в сутки, преимущественно утром). У 30 больных увеличение дозы не потребовалось; у 4 она была постепенно увеличена до 50 мг/сут (мы увеличивали дозу на 10 мг/сут каждые 5–7 дней). Больные, которым потребовалось увеличение дозы, длительно страдали депрессией, которая была рефрактерна к терапии.
Пароксетин не вызывал сонливости в течение дня и улучшал ночной сон (начиная со 2-й недели) без нарушения дневной активности. Больные легко пробуждались по утрам и чувствовали себя отдохнувшими и бодрыми. У 7 больных расстройство сна оказалось стойким и сохранялось несмотря на прием пароксетина и дополнительное применение снотворных препаратов (реладорм, радедорм). Этим пациентам пароксетин был назначен вечером. Уже через 5–7 дней все они отметили улучшение сна, причем снотворные препараты удалось отменить.
Депрессивная симптоматика значительно уменьшалась на 10–14-й день. Эффективность терапии в целом была сходной в двух группах больных, однако, в 1-й группе (больные тревожной депрессией) улучшение наступало быстрее – тревога значительно уменьшилась уже через неделю после начала приема пароксетина. Недепрессивные расстройства (например, персекуторный бред и галлюцинации), сохранявшиеся у больных, утрачивали актуальность. При наличии таких расстройств, помимо Паксила, применяли нейролептические препараты. По мере улучшения состояния удалось уменьшить обычную дозу нейролептиков и добиться таким образом снижения частоты побочных эффектов. В обеих группах симптомы уменьшались плавно без внезапных ухудшений и суицидальных тенденций.
Различия терапевтической эффективности пароксетина в зависимости от длительности болезни, числа депрессивных приступов в анамнезе и нозологической принадлежности не отмечено.
Стойкая ремиссия наступила у всех 34 больных. У 25 из них пароксетин был отменен через 2 мес после начала лечения, у 6 – через 4 мес (именно у этих больных в прошлом отмечалась терапевтическая резистентность и затяжные депрессивные фазы). У 3 больных, несмотря на наличие ремиссии через 2 мес после начала лечения, отмена пароксетина вызвала ощущение дискомфорта. Это не было возвратом депрессивных симптомов: больные не жаловались на ухудшение настроения, но испытывали неуверенность и чувство “незащищенности” без пароксетина. Эти ощущения сохранялись при замене его другими антидепрессантами (амитриптилин, кломипрамин, флюоксетин) и исчезали только после возобновления терапии пароксетином. Возможно, речь идет о развитии психологической зависимости от препарата. Важно отметить, что во всех 3 случаях все предшествующие эпизоды депрессии характеризовались большой длительностью и резистентностью к терапии, сопровождались ипохондрическими симптомами. Не исключено, что больные опасались возврата депрессии, если они перестанут принимать пароксетин.
Во всех случаях пароксетин переносился лучше, чем другие антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин, сертралин), в том числе у пожилых людей. Он не вызывал выраженных нежелательных явлений, таких как тахикардия, сухость во рту, диспепсия, запоры, задержка мочеиспускания.
После завершения терапии больных наблюдали в течение года. Ни у одного из 34 пациентов не возник новый приступ депрессии, хотя они больше не принимали пароксетин (за исключением 3 описанных выше случаев). Таким образом, для получения стойкого терапевтического эффекта оказался достаточным 2-месячный курс, что имеет важное значение с точки зрения экономической эффективности терапии пароксетином. Этот препарат значительно дороже традиционных антидепрессантов, например, амитриптилина. Если сравнивать стоимость лечения пароксетином и амитриптилином, например, в течение 1 мес, то лечение последним примерно в 3 раза дешевле (следует учитывать, что 50 мг пароксетина по активности эквивалентно примерно 250 мг амитриптилина). Однако пароксетин через 2 мес может быть отменен у подавляющего большинства больных, в то время как лечение амитриптилином часто продолжают годами. Поэтому уже через полгода затраты на амитриптилин оказываются выше, не говоря уже о том, что качество ремиссии хуже, чем при лечении пароксетином.
Таким образом, лечение пароксетином (Паксилом) показало его высокую эффективность и хорошую переносимость у больных, у которых предшествующая терапия другими антидепрессантами была мало эффективной. Большинству больных с депрессией пароксетин лучше назначать утром, однако при стойких нарушениях сна его можно применять вечером. При длительном лечении пароксетином биохимических изменений в крови не наблюдалось. Проведенное исследование в условиях диспансера показало возможность значительного расширения объема внебольничной терапии и возможность применения пароксетина для купирования острых депрессивных состояний и рецидивов в привычной для больного обстановке. Пароксетин сохраняет антидепрессивный эффект на протяжении длительного времени и удлиняет продолжительность ремиссии. Все это позволяет сократить число госпитализаций в психиатрическую больницу.
